Enxaqueca Crónica: Quando a Dor de Cabeça Se Torna Diária

Introdução

A enxaqueca crónica é uma forma grave e incapacitante de enxaqueca, definida como a presença de cefaleia em 15 ou mais dias por mês, dos quais pelo menos 8 com características de enxaqueca, durante mais de 3 meses consecutivos. Afeta cerca de 1,5 a 2,5 % da população, representando uma das principais causas de incapacidade global segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS).

A transição da enxaqueca episódica para crónica (cronificação) ocorre a uma taxa de 2,5 % por ano em doentes com enxaqueca episódica não controlada. Em Portugal, estima-se que 150 000 a 250 000 pessoas sofrem de enxaqueca crónica, com impacto profundo na qualidade de vida, produtividade laboral e saúde mental. A International Headache Society (IHS) e a European Headache Federation (EHF) reconhecem a enxaqueca crónica como entidade clínica distinta que requer abordagem terapêutica específica.

Fatores de Cronificação da Enxaqueca

A cronificação da enxaqueca resulta de múltiplos fatores, alguns modificáveis. O uso excessivo de analgésicos agudos (medication overuse headache — MOH) é o fator mais importante e modificável, presente em 50 a 80 % dos doentes com enxaqueca crónica. O uso de triptanos mais de 10 dias/mês ou de AINEs/paracetamol mais de 15 dias/mês durante mais de 3 meses pode induzir cefaleia crónica por abuso de medicação.

Outros fatores de risco incluem obesidade (IMC >30), perturbações do sono (insónia, síndrome de apneia obstrutiva do sono), depressão e ansiedade, stress crónico, uso excessivo de cafeína, história de traumatismo cranioencefálico e fatores genéticos. A identificação e correção destes fatores é fundamental para a reversão da cronificação e o retorno ao padrão episódico.

A European Headache Federation enfatiza que a educação do doente sobre os riscos do uso excessivo de analgésicos é uma prioridade na prevenção da cronificação. O diário de cefaleias é essencial para documentar o padrão de uso de medicação e identificar abuso. A Sociedade Portuguesa de Cefaleias recomenda intervenção precoce em doentes com enxaqueca episódica de alta frequência (>8 dias/mês) para prevenir a progressão para enxaqueca crónica.

Abordagem Terapêutica da Enxaqueca Crónica

O tratamento da enxaqueca crónica exige abordagem multimodal que combine terapêutica preventiva farmacológica, abordagens não farmacológicas e, quando presente, tratamento da cefaleia por abuso de medicação. A retirada dos analgésicos em abuso é o primeiro passo quando aplicável — pode ser feita de forma abrupta ou progressiva, frequentemente com apoio de corticosteroides orais ou topiramato para alívio dos sintomas de privação.

As terapêuticas preventivas orais para enxaqueca crónica incluem topiramato (50-100 mg/dia), amitriptilina, propranolol, flunarizina e candesartan. O topiramato tem a evidência mais robusta na enxaqueca crónica, com ensaios clínicos publicados na revista Headache demonstrando redução de 3 a 5 dias de cefaleia por mês. A adesão é fundamental, sendo necessário manter o tratamento durante 2-3 meses para avaliar a eficácia.

A toxina botulínica tipo A (onabotulinumtoxinA) é um tratamento específico aprovado para enxaqueca crónica, com base nos ensaios PREEMPT. São administrados 155-195 unidades em 31 pontos de injeção na cabeça e pescoço, a cada 12 semanas. A eficácia é superior em doentes com mais de 15 dias de cefaleia por mês. O NICE e a European Headache Federation recomendam a toxina botulínica como opção terapêutica em doentes com enxaqueca crónica que não responderam a pelo menos 3 tratamentos preventivos orais.

Anticorpos Anti-CGRP na Enxaqueca Crónica

Os anticorpos monoclonais dirigidos contra o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) ou o seu recetor representam um avanço terapêutico major na enxaqueca crónica. O erenumab, fremanezumab, galcanezumab e eptinezumab demonstraram eficácia robusta em ensaios clínicos de fase III especificamente em enxaqueca crónica.

Estes fármacos são administrados mensalmente ou trimestralmente por injeção subcutânea (ou endovenosa, no caso do eptinezumab), com excelente perfil de tolerabilidade. Os ensaios clínicos publicados no The Lancet demonstram reduções médias de 4 a 7 dias de cefaleia por mês em doentes com enxaqueca crónica, com 30 a 40 % dos doentes a atingirem redução ≥50 %. A eficácia mantém-se ao longo do tempo com tratamento contínuo.

Em Portugal, o erenumab e o galcanezumab estão disponíveis para prescrição em centros especializados para enxaqueca crónica refratária. Os gepants orais (ubrogepant, rimegepant, atogepant) são opções adicionais, com o atogepant aprovado especificamente para prevenção da enxaqueca crónica. A European Academy of Neurology (EAN) recomenda os biológicos anti-CGRP como opção terapêutica em doentes com enxaqueca crónica que não responderam adequadamente a pelo menos dois preventivos orais convencionais.

Na Médico na Net, a equipa clínica oferece avaliação de enxaqueca crónica, identificação de fatores de cronificação (incluindo abuso de analgésicos) e orientação para centros especializados de cefaleias quando indicado.